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18 de agosto de 2010

ASMA Y EPOC.

Tratamiento inhalatorio en asma y EPOC
Perfeccionamiento de la técnica inhalatoria y efectividad clínica
Revisión de los requerimientos básicos para la manipulación y maniobras de los dispositivos inhalantes actuales.

Dres. Mariëlle EAC Broeders, Joaquin Sanchis, Mark L Levy, Graham K Crompton, PN Richard Dekhuijzen,
Prim Care Resp J 2009; 18(2): 76-82.
 
Introducción
La inhalación de aerosoles es considerada una vía óptima para la administración de la mayoría de los fármacos destinados al tratamiento de las enfermedades obstructivas de la vía aérea. La ventaja más importante de la terapia inhalatoria es que los fármacos son liberados directamente en la vía aérea, en concentraciones locales elevadas, con mayor eficacia y menos exposición sistémica y menor riesgo de efectos colaterales sistémicos. Es por ello que se han desarrollado diferentes dispositivos inhalatorios. El más usado es el inhalador presurizado dosificador (IPD). Por otra parte, los fármacos pueden ser administrados por inhaladores de polvo seco (IPS) o nebulizadores. Dado que la terapia inhalante seguirá siendo la principal herramienta para el tratamiento del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es importante brindar información útil para el equipo de salud para que puedan elegir el dispositivo adecuado para cada paciente.
Este artículo es el segundo de una serie de revisiones sobre diversos tópicos, sobre tratamientos inahalatorios que el ADMIT Working Group ha publicado en Care Respiratory Journal. El primero estuvo dedicado al control del asma, sus componentes y las influencias que impiden que el paciente alcance el control del asma.
La mayoría de los estudios sobre técnicas inhalatorias se hicieron más en asmáticos que en pacientes con EPOC pero los autores consideran importantes los aspectos relacionados con los inhaladores, su prescripción y la técnica inhalatoria requerida. Este estudio es una revisión de los requerimientos básicos para el uso correcto de los (ihaladores presurizados dosificadores) IPD e IPS actuales, tanto para su manipulación  como para las maniobras inhalantes necesarias.

Inhaladores presurizados dosificadores
En algunos países,  los costos han hecho que la elección de los médicos recaiga sobre los IPD, a pesar de que muchos adultos y niños tienen dificultad para usarlos. El problema más común es una técnica inhalatoria ineficaz lo que implica que el fármaco tiene un alcance insuficiente en la vía respiratoria y el control de la enfermedad es menor. Un estudio de 1.173 pacientes ambulatorios comprobó que el 51% de ellos tenía serios problemas para coordinar el accionar del dispositivo con la inspiración, el 24% de ellos dejó de inhalar prematuramente luego del accionar y en el 12% el aerosol fue liberado en la boca mientras el paciente inhalaba por la nariz. Entre el 8 y el 59% de los usuarios aplican una técnica inadecuada, siendo el problema principal la incoordinación entre el accionar y la inspiración. La técnica inhalatoria con IPD es más complicada por la velocidad de salida y la temperatura de evaporación de los propelentes del aerosol (freones). El impacto súbito del freón frío en la orofaringe puede provocar un reflejo de detención de la respiración o la continuación de la inspiración a través de la nariz en vez de la boca. Este problema puede ser menos notorio utilizando un propelente más moderno, el hidrofluoroalkano, porque su velocidad de liberación es más lenta.

Entrenamiento para el uso de los IPD
La importancia de que el paciente sea entrenado para usar los IPD ya viene desde 1976, cuando Orehek y col. y Paterson y Crompton comprobaron que la mayoría de los asmáticos puede recibir menos beneficios de los IPD por la falta de entrenamiento para su uso. En otro estudio se comprobó que solo el 28% de un grupo de asmáticos no entrenados usaba correctamente el inhalador, comparado con el 52% de los que habían recibido asesoramiento. También se menciona que con el tiempo muchos pacientes pierden la capacidad de usar los IPD en forma correcta. Por lo tanto, los IPD solo deben prescribirse para los pacientes que han demostrado un uso correcto. La técnica de inhalación debe ser controlada en forma sistemática durante el seguimiento. Existen aparatos de entrenamiento para profesionales de la salud y pacientes.

Espaciadores y cámaras de inhalación
Los espaciadores o las cámaras de inhalación (un espaciador con una válvula inspiratoria de una sola vía) ubicados entre la persona que acciona (el paciente u otro) y la boca se utilizan para reducir los problemas de coordinación entre el accionar del dispositivo y la inhalación con IPD, como así el impacto en la orofaringe. La impactación de las partículas más grandes en la pared del dispositivo antes de la inhalación y la reducción del tamaño de las gotas evaporadas, inicialmente inadecuadas para la inhalación, optimiza el tamaño de las partículas de aerosol mientras reduce los efectos secundarios relacionados con la deposiciòn orofaríngea y la absorción intestinal. El resultado de agregar una cámara inhaladora de gran volumen depende de los efectos relativos de la cámara sobre el pulmón y la biodisponibilidad del fármaco en el intestino. La deposición pulmonar del aerosol y la disponibilidad también pueden diferir si el propelente de la cámara es hidrofluoroalkano o clorofluorocarburo. Las cámaras de inhalación no evitan la liberación irregular del medicamento causada por la carga electrostática del aerosol, la operación incorrecta o los factores inherentes al paciente. Algunos espaciadores no son específicamente inhaladores y están diseñados para permitir la conexión con un IPD; otros tienen una mascarilla que ayuda a propulsar el fármaco en los niños. Los espaciadores de poco volumen pueden reducir la dosis respirable en un 60% y ofrecen menos protección contra la incoordinación. Por lo tanto, es preferible un espaciador con un volumen no inferior a 100 mL. Para el manejo de las exacerbaciones del asma y la EPOC se recomienda el tratamiento broncodilatador mediante nebulizaciones o IPD con espaciador, de similar efectividad. 

Inhaladores presurizados dosificadores accionados por la respiración
Son una alternativa a los IPD con o sin espaciador. Contienen un frasco presurizador y un sistema desencadenado por el flujo, impulsado por un resorte que libera la dosis durante la inhalación. Se ha comprobado que la deposición pulmonar es similar entre los pacientes que hacen un uso correcto del aparato como los “malos usuarios”. En ambos grupos, la deposición casi alcanzó la observada en los pacientes que hacen un uso correcto de los IPD. Sin embargo, los dispositivos accionados por la respiración (y algunos IPD) tienen la desventaja de que para desencadenar la liberación del fármaco requieren un flujo inspiratorio relativamente más elevado de aproximadamente 30 L/min (lo que genera un “clic” brindando una confirmación auditiva del accionar del dispositivo). Estos aparatos también inducen el efecto del frío del freón antes descrito. Esta desventaja está minimizada con el uso de inhaladores con hidrofluoroalkano-134ª en vez de clorofluorocarburo.

Inhaladores de polvo seco
Los IPS son accionados y disparados por el flujo inspiratorio, igual que los IPD accionados por flujo inspiratorio. En consecuencia, ambos requieren menor coordinación entre la inspiración y el disparo del aparato. Contrario a las maniobras requeridas para los IPD, para desagregar el fármaco en polvo en partículas respirables se necesita un flujo inspiratorio inicial elevado. A mayor fuerza inhalatoria mejor será la desagregación y la obtención de partículas respirables, con mejor transferencia a la vía aérea. Por lo tanto, para alcanzar una deposición pulmonar elevada del fármaco contenido en el IPD se requiere una inspiración profunda y forzada con un comienzo rápido, cuya magnitud varía con cada aparato.
Dado que las exacerbaciones del asma y la EPOC se asocian con una limitación considerable del flujo de la vía aérea y fatiga de los músculos respiratorios, algunos estudios han investigado la eficacia del uso de los IPD en cuadros agudos. Brown y col. comprobaron que el 98% de 99 pacientes con asma aguda puede generar un flujo inspiratorio suficiente (pico flujo >30L/min) a través del turbuhaler. Sin embargo, para esos casos, las guías internacionales recomiendan los nebulizadores o los IPD con espaciador. La humedad ambiental obstaculiza la desagregación, lo que puede dificultar la liberación del fármaco. Se calcula que en los estudios sobre IPD e IPS, se desconoce la técnica inhalatoria del 11 al 32% de los pacientes.

Adaptación del dispositivo a las necesidades, preferencias y habilidad del paciente
Dado que la técnica inhalatoria requerida para los diferentes tipos de dispositivos es tan diferente, es razonable prescribir un solo tipo de aparato para diferentes fármacos y cada paciente. Sin embargo, dicen los autores, esto no siempre es posible, prescribiéndose combinaciones muy diferentes de fármacos y aparatos. Por lo tanto, es importante asegurarse que el paciente pueda usarlas. Lamentablemente, uno de los mayores obstáculos para un entrenamiento efectivo de los pacientes en la técnica inhalatoria es la falta de conocimiento de los profesionales de la salud.  Los factores importantes para considerar la selección de un inhalador incluyen la preferencia de los pacientes y su capacidad para aplicar la técnica y generar un flujo inspiratorio de nivel apropiado para el aparato elegido. Para los pacientes con respiración espontánea, una coordinación adecuada pero con un flujo inspiratorio insuficiente (por ej., <4 años, algunos ancianos) la elección recae en un IPS o un IPD con espaciador, o un IPD  activado por la respiración. Si es necesario, los inhaladores IPD como el “Haleraid” pueden ayudar a los pacientes a accionar el dispositivo. Para los pacientes incapaces de accionar coordinadamente y/o un flujo inspiratorio insuficiente se recomienda un IPD con espaciador. Una alternativa adecuada de los IPD con espaciador y los IPS es el nebulizador, especialmente en los casos agudos. Sin embargo, los nebulizadores no se recomiendan para el tratamiento sistemático porque son más costosos, el tiempo de aplicación es mayor y requiere un mantenimiento apropiado. Por otra parte, existe evidencia de que las dosis liberadas por lo nebulizadores tienen más absorción sistémica.

Seguimiento de la técnica inhalatoria
En la consulta, se debe disponer de tiempo suficiente para hacer el control clínico del asma o la EPOC y evaluar e instruir la técnica inhalatoria, lo cual debe repetirse en forma regular en las siguientes visitas, ya que los pacientes suelen olvidar la técnica apropiada y a veces introducen nuevos errores. Recientemente, GINA y GOLD han publicado una guía terapéutica actualizada destinada al control del asma y mejoramiento de la prevención y manejo de la EPOC. Si los controles se mantienen al menos 3 meses sería apropiado considerar la disminución progresiva el tratamiento inhalatorio, lo cual no sería apropiado si el asma no se controla o los síntomas del paciente con EPOC aumentan; sería razonable considerar la presencia de factores desencadenantes, escasa adherencia al dispositivo médico y, una técnica inhalatoria insuficiente. La técnica inhalatoria requiere un aprendizaje que debe ser controlado en forma regular durante el seguimiento. Si el paciente es incapaz de usar un tipo de inhalador particular a pesar de los intentos repetidos, habrá que elegir otro tipo de aparato hasta conseguir uno de uso correcto por parte del paciente. ªEl dispositivo inhalador más costoso es el que el paciente no puede usar”.

Preguntas a responder para la selección del inhalador y fármaco deseado
  • ¿Cuál es el dispositivo disponible con el fármaco elegido?
  • ¿Puede el mismo tipo de dispositivo ser usado para todos los fármacos inhalados prescritos para el paciente?
  • ¿Cuál el dispositivo que el paciente prefiere?
  • ¿El paciente es capaz de reproducir la manipulación correcta y la maniobra inhalatoria requeridos?
  • ¿Cuáles son los dispositivos más convenientes para cada situación clínica?
  • ¿Qué dispositivo prefiere el médico de familia?
Conclusión
La terapia inhalatoria es uno de los pilares del tratamiento del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mediante la cual se libera el fármaco directamente en el órgano blanco con mayor eficacia y menor riesgo de efectos colaterales. La mala técnica inhalatoria tiene como resultado una deposición menor del fármaco en el pulmón con menor efecto terapéutico. A la hora de prescribir un tratamiento inhalatorio hay que tener en cuenta las propiedades del sistema de liberación, la capacidad del paciente para utilizar el aparato apropiadamente, la preferencia personal del paciente y el conocimiento y habilidad del médico.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

(Fuente: Intramed)
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